围术期高血压管理的指导建议（中国心胸血管麻醉学会、北京高血压防治协会）
围术期高血压管理的指导建议
围术期高血压增加患者心脑血管并发症及死亡风险，规范、合理的围术期高血压管理可减少相关并发症，降低死亡率及住院费用。因此，制订围术期高血压管理策略具有重要意义。
1．围术期高血压的定义
围术期高血压是指从患者确定手术至与本手术相关的治疗基本结束期间内，其收缩压(SBP)、舒张压(DBP)或者平均动脉压(MAP)升高幅度大于基础值的30%，或SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg [ 1 , 2 ]。
2．围术期高血压的高危因素 [ 1 , 2 , 3 ]
(9)药物副作用。
3．围术期高血压的控制原则 [ 2 , 3 , 4 , 5 ]
(1)保证心、脑、肾等重要脏器的血流灌注与氧合，降低心脏后负荷，维护心脏功能。
(2)服用β肾上腺素能受体拮抗药、钙离子通道阻滞药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗药(ARB)的患者，术前继续服用。服用利血平的患者术前7 d停药，改用其他类型的降压药物。
(3)血压控制目标：一般高血压患者为140/90 mmHg以下；伴有肾脏疾病、糖尿病、病情稳定的冠心病或脑血管病患者治疗更宜个体化，一般可将血压降至130/80 mmHg以下；65岁及以上老年人SBP应控制在150 mmHg以下。
(4)术中低血压的诊断标准与血压维持范围：一般患者血压降低不超过基础血压的20%；合并心、肺、脑、肾疾病的患者血压降低不超过基础血压的10%，血压变化幅度维持在基础血压的±10%；老年患者血压降低不超过基础血压的10%，血压变化幅度维持在基础血压的±10%。
(5)高血压患者由于不良因素影响，血压可急性升高，如需降压治疗，血压应不低于治疗前血压的10%～15%，至多不能低于25%。
(6)目前尚无延期手术的高血压阈值，原则上Ⅲ级以上高血压(≥180/110 mmHg)不影响手术进行。亦不建议在数小时内紧急降压治疗，因降压治疗过程中出现低血压可导致重要器官损伤，其危害大于高血压。由于术前镇静、抗焦虑治疗不当等诱因明确者，则进行针对性处理。
(7)需行紧急抢救生命的急诊手术，不论血压多高，均应急诊手术；严重高血压合并威胁生命的器官损害，如高血压伴左心衰竭、不稳定型或变异型心绞痛、少尿型肾衰竭、严重低钾血症(<2.9 mmol/L)等，应在短时间内尽快采取措施以改善生命重要脏器功能。
4．心脏外科手术围术期高血压的管理
约50%的常规心脏手术患者需要静脉降压治疗，以控制围术期高血压导致的并发症，例如二尖瓣功能不全加重、急性失代偿性心力衰竭、停药后反弹性血压增高、缝合位置出血、脑出血、主动脉夹层等 [ 6 ]。降压过程中需要保持足够的终末器官灌注，因血压过低可增加心脏并发症和终末器官灌注不足的风险，特别是血压自我调节功能受损的患者。为了避免高血压或低血压的风险，应持续监测血压。应使用短效静脉降压药物，将MAP降低幅度控制在患者基线值的20%以内。努力优化器官灌注和避免已知的药物不良反应。围术期动脉压的精确管理可以改善临床预后，并可作为原发性高血压长期治疗的平稳过渡 [ 7 ]。
患者术前需要充分镇静，原则上先麻醉后再降压，降压时要根据不同的控制目标进行个体化操作。出现高血压时，首先要消除诱发血压增高的因素，并且要保证合适的麻醉深度。对于血压过高的患者应给予降压药物，可参考心率、血压的变化选择不同的药物 [ 8 , 9 ]。
(1)体外循环转流期间需要维持适当灌注流量，维持MAP 50～80 mmHg。老年人血管阻力高，灌注压应相应偏高，小儿可酌情降低。若MAP>90 mmHg应加深麻醉或使用降压药物，如硝普钠、尼卡地平、乌拉地尔等 [ 10 ]，同时消除诱发血压异常的各种因素。调整灌注流量前要考虑血管阻力、体温、血液稀释等因素对血压的影响 [ 8 , 11 ]。
(2)主动脉瓣手术在体外循环转流中和术后易发生高血压，可用硝普钠、乌拉地尔、尼卡地平处理。合并心肌肥厚的患者应维持血压在较高水平，保证一定的左室后负荷防止出现左室流出道不同程度的梗阻。
(3)二尖瓣成形术后应控制SBP<120 mmHg [ 12 ]。合并有明显心功能不全的患者应将血压控制在较低水平以减轻左室后负荷。
(4)冠状动脉搭桥术围术期维持MAP>70 mmHg，保证冠状动脉及桥血管灌注。如果出现高血压，应避免降压过程中心率增快，保持MAP(mmHg) /心率>1。非特殊情况下不建议用硝普钠降低血压，以免引起可能发生的冠状动脉窃血。冠状动脉搭桥术后的理想血压目前没有明确定义，但建议控制在140/90 mmHg以下。对于术后高血压的患者，推荐使用ACEI或ARB类药物，尤其是对于左室功能受损的患者。但使用时应注意避免低血压、肾损伤及高钾血症等情况 [ 13 ]。
(5)动脉导管闭合术在闭合导管时易出现血压升高，将SBP降至70～80 mmHg或血压降低的幅度不超过基础水平的40%，并要注意术后高血压反弹，及时进行镇静镇痛、给予乌拉地尔、β肾上腺素能受体拮抗药或钙离子通道阻滞药等降压治疗 [ 8 , 11 ]。
(6)不论进行何种心脏手术，术后要根据患者病情完善镇痛 [ 14 , 15 ]，适当镇静，消除高血压诱因，再根据心功能状况并结合各器官灌注需要，合理控制血压。
患有高血压的患者，术前血压管理尤为重要。因为该类患者围术期血压可能复杂多变，应根据患者的具体情况、病变程度、手术类型及手术时间等因素，由专业团队对患者进行全面评估后决定药物的使用。ACEI类药物是否应在心脏手术前停用目前虽仍有争论，但有研究表明，术前应用ACEI或ARB类药物的患者，术中及术后正性肌力药和血管加压素的使用增加，恢复延迟。因此对于术前高血压患者，应将长效ACEI或ARB类药物更换为短效药物。目前指南推荐心脏手术前持续应用β肾上腺素能受体拮抗药，可使患者得到生存获益和术后抗心律失常作用。近期发生心肌梗死、非陈旧性心肌梗死的患者可从此类药物治疗中获益。为了减轻或避免β肾上腺素能受体拮抗药可能对血流动力学的影响，长效药物应尽可能更换为短效药物 [ 13 ]。治疗剂量的钙离子通道阻滞药对血流动力学无明显影响，且能增强静脉麻醉药物、吸入麻醉药物、肌肉松弛药物和镇痛药物的作用，一般不主张在术前突然停药。利尿药可减少有效循环容量，减轻心脏前后负荷，但同时也降低了血管平滑肌对血管加压药物的反应性，增加血压控制的难度，可能会加重与手术相关的体液缺失，因此，应根据患者心脏病变的具体情况，评估是否继续应用。
5．主动脉夹层患者围术期高血压管理
主动脉夹层有两种经典的分型方法。DeBakey分型将主动脉夹层分为三型。Stanford分型将主动脉夹层分为两型。Stanford A型(或DeBakeyⅠ型与Ⅱ型)是外科急症，需要接受急诊手术，尽早手术可以降低患者死亡风险。发病时间在2周以内的Stanford A型主动脉夹层属于夹层急性期，超过2周则为慢性期。进入慢性期后，主动脉夹层患者的死亡风险处于相对平台期，急诊手术不是必须的。Stanford B型(或DeBakey Ⅲ型)主动脉夹层更推荐大血管覆膜支架术或药物治疗，除非患者发生危及生命的并发症。
(1)主动脉夹层手术患者的术前血压管理
急性主动脉夹层的首要处理目标是通过控制主动脉壁的剪应力以限制假腔扩大。主动脉壁的剪应力受心室收缩速度、心率和血压的影响。术前应为患者建立有创动脉血压监测，起始药物治疗包括使用阿片类镇痛药减轻患者疼痛、焦虑及呼吸窘迫，降低因交感兴奋而导致的血压升高、心率增快。但镇痛治疗不建议使用非甾体类抗炎药，因有诱发高血压、肾功能不全的风险。循环管理目标是将SBP降至120 mmHg以下或能够满足终末器官灌注的最低血压，将心率控制在60～80次/min。
对于心率快、血压偏高的患者，首选β肾上腺素能受体拮抗药如美托洛尔、阿替洛尔、兰地洛尔、艾司洛尔等。如有使用禁忌(如哮喘、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病)，可考虑给予超短效的艾司洛尔或者兰地洛尔。艾司洛尔半衰期约为9 min，兰地洛尔仅约4 min。兰地洛尔对β 1肾上腺素能受体的选择性拮抗作用更强，约为β 2肾上腺素能受体拮抗作用的255倍。两药可静脉注射一定负荷剂量，然后以微量泵持续泵注。
心率偏快、血压高的患者，如果不能耐受β肾上腺素能受体拮抗药，建议选用非二氢吡啶类的钙离子通道阻滞药维拉帕米或者地尔硫卓，该类药物既可降低血压，也可减慢心率。如果患者有急性主动脉瓣关闭不全，须谨慎给予β肾上腺素能受体拮抗药、维拉帕米、地尔硫卓，因为这些药物可抑制代偿性的心率增快。
如果患者心率控制良好，而血压仍然偏高，可使用硝普钠、尼卡地平、氯维地平等药物降低血管壁张力以降低血压。血管扩张药应在β肾上腺素能受体拮抗药或钙离子通道阻滞药控制心率后使用，以避免反射性心率增快而增加主动脉壁张力，导致主动脉假腔扩大。
虽然大多数主动脉夹层患者伴有血压升高，但仍有约20%的患者表现为低血压或休克。原因可能为心包填塞、主动脉出血、严重的主动脉瓣关闭不全、心肌缺血或梗死、血管真腔被假腔压迫等。低血压或者休克患者的术前处理要非常谨慎，容量治疗提升血压是常用的治疗方案，必要时可给予缩血管药物来维持重要器官的灌注，但有假腔扩大的潜在风险。强心药增加心室肌收缩力与频率，可增加主动脉壁的剪应力。伴随低血压或休克的急性主动脉夹层患者，大多需要急诊手术。
(2)A型主动脉夹层患者的术中血压管理
A型夹层患者应开放大口径的静脉输液通路，上、下肢两路有创动脉测压，并确保其中一路能最准确反映主动脉中心压力。监测中心静脉压、肺动脉压、心输出量等参数。尽可能进行经食管超声心动图(TEE)监测。
血流动力学稳定的主动脉夹层患者，全麻诱导前抗高血压药物应减量或停用，以避免与全身麻醉药物合用导致严重低血压。同时，应谨防气管插管等应激和手术创伤导致的血压升高，必须给予充足的镇痛药物，以防止夹层破裂。
6．妊娠期高血压围术期血压管理
妊娠期高血压症候群是产科常见的并发症，包括妊娠期高血压、子痫前期-子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压伴发子痫前期等，严重威胁母儿健康和安全，是孕产妇和围产期死亡和发病的主要原因 [ 16 ]。妊娠期高血压定义为SBP≥140 mmHg和/或DBP≥90 mmHg；SBP≥160 mmHg和/或DBP≥110 mmHg者，可诊断严重高血压；如急性发作、持续>15 min为持续性重度高血压，也称为高血压急症 [ 17 ]。
所有计划怀孕或已经怀孕的高血压患者都应服用降压药治疗 [ 18 ]，目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母儿并发症。常用的降压药物有肾上腺素能受体拮抗药、钙离子通道阻滞药及中枢性肾上腺素能神经阻滞药等 [ 17 ]。常用的口服降压药物有拉贝洛尔、硝苯地平或硝苯地平缓释片等；如口服药物血压控制不理想，可考虑静脉用药，包括静脉注射拉贝洛尔、尼卡地平、尼莫地平、酚妥拉明、硝酸甘油等；妊娠期一般不使用利尿药降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向 [ 17 , 18 , 19 , 20 , 21 , 22 ]。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪 [ 17 , 23 ]。ACEI和ARB虽然是常用的抗高血压药物，但如用于孕妇，则有可能导致宫内发育迟缓、羊水过少、胎儿肾功能衰竭和死胎等不良后果 [ 24 ]。服用这些药物的妇女应在怀孕前或怀孕12周后转而服用上述具有公认安全性的口服降压药 [ 19 , 20 , 21 , 25 ]。
药物治疗妊娠期高血压应重视药物对母体和胎儿的双重影响，降压要个体化。因胎盘无自动调节血压功能，降压过程力求平稳，控制血压不可波动过大，力求维持较稳定的目标血压。未出现器官功能损伤的孕妇，将SBP控制在130～155 mmHg，DBP控制在80～105 mmHg；出现器官功能损伤的孕妇，则SBP控制在130～139 mmHg，DBP控制在80～89 mmHg；血压不可低于130/80 mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注 [ 17 ]。对于持续性重度高血压患者应迅速降压治疗 [ 20 ]，可以首选口服用药，每10～20 min监测血压，血压仍高则重复给药。对于口服给药2或3次后效果不佳的患者应尽快静脉给药降压。降压达标后，仍需要严密监测血压变化。解痉药硫酸镁是治疗子痫和预防抽搐复发的首选药物，不仅可降低癫痫发作的频率，还可降低胎盘早剥的风险和孕产妇死亡率 [ 18 , 26 ]，同时应注意该药与降压药物、镇静药物的相互作用。
分娩期间继续产前的降压治疗，注意监测血压变化。小剂量硬膜外镇痛或脊髓硬膜外联合镇痛之前，严重子痫前期的孕妇不应补充容量以避免肺水肿 [ 17 , 19 ]。产后如有需要应继续进行降压治疗，一旦血压降至130/80 mmHg以下，应停止降压治疗。
7．颅内病变手术的围术期高血压管理
围术期高血压的常见颅内病变包括颅脑外伤、蛛网膜下腔出血、高血压脑出血、颅脑肿瘤及颅内感染等，尤其以颅脑外伤及脑出血常见。其共同的病理生理学机制为各种原因导致的颅内压升高，进一步引起血压升高。此外，部分垂体肿瘤可导致水钠潴留而引起高血压，脑干血管活动中枢损伤也可导致高血压。
由于颅内病变性质及其严重程度不同，需根据患者的具体情况进行个体化围术期高血压管理，管理的基本原则为保证脑灌注压在适宜的范围内，避免发生脑缺血。多模态监测在围术期血压管理方面具有重要意义，切忌在缺乏有效脑功能监测的情况下盲目降压。
颅内病变患者围术期血压管理对于神经功能保护意义重大。血压过高会增加血管源性脑水肿风险，而血压过低则会加重缺血而引发脑梗死。因此，血压调控要兼顾重要靶器官脑组织灌注，目前认为脑灌注压应维持在60～70 mmHg。
(1)颅脑创伤围术期的血压管理
③避免使用液体疗法和升压药维持脑灌注压>70 mmHg的激进做法，这可能会增加成人呼吸衰竭的风险。
(2)自发性脑出血的围术期血压管理
⑤SBP 150～220 mmHg的脑出血患者无紧急降压的禁忌证时，建议将SBP降至140 mmHg，有可能会改善功能结局。对于SBP>220 mmHg的脑出血患者，建议持续静脉给药控制血压，密切监测血压变化，并应根据患者高血压病史的长短、基础血压、颅内压的高低，以及入院时血压情况决定个体化的降压目标。
(3)急性缺血性脑卒中(AIS)血管内治疗患者的围术期血压管理
③术中低血压是AIS神经预后不良的独立预测因素。血管升压药的选择应个体化。
8．嗜铬细胞瘤患者围术期高血压管理
(1)术前积极抗高血压治疗的同时补充容量，最终目标建议为术前24 h内未出现血压>160/90 mmHg；未发生血压<80/45 mmHg及体位性低血压；术前1周心电图无ST段或T波改变；无频发性室性早搏。
(2)复合使用α和β肾上腺素能受体拮抗药是嗜铬细胞瘤患者标准的术前用药。α肾上腺素能受体拮抗药为术前控制血压的主要药物，术前至少使用7 d；对于近期发生心肌梗死、儿茶酚胺心肌病、难治性高血压等患者，术前需接受更长时间的α肾上腺素能受体拮抗药治疗。常用药物包括非选择性α肾上腺素能受体拮抗药(如酚苄明、酚妥拉明)和选择性α 1肾上腺素能拮抗药(如哌唑嗪、特拉唑嗪或多沙唑嗪)。α肾上腺素能拮抗药治疗的同时应鼓励患者开始高钠饮食并增加液体摄入。β肾上腺素能受体拮抗药是控制心率的常用药物，但切忌在未使用α肾上腺素能受体拮抗药时单独使用，以免出现仅阻滞β肾上腺素能受体的血管扩张作用后加重肾上腺素作用于α肾上腺素能受体所导致的血压剧增 [ 27 , 28 ]。对于血压控制不佳或不能耐受肾上腺素能受体拮抗药副作用的患者，可考虑复合钙离子通道阻滞药(如尼卡地平、氨氯地平等)。
(3)术中一旦血压超过基础血压的1/3或达到200 mmHg时，除分析、排除诱发原因外，应立即采取降压措施，同时提示外科医师暂停手术操作。常用药物为硝普钠、酚妥拉明、尼卡地平等 [ 27 , 28 ]。若同时心率>100次/min，可静脉注射β肾上腺素能受体拮抗药。镁剂是一种血管扩张药，具有抑制肾上腺髓质释放儿茶酚胺、拮抗α肾上腺素能受体以及抗心律失常作用，对于血压控制困难的患者可以考虑复合镁剂治疗。接受嗜铬细胞瘤切除术的孕妇，镁剂可用作术中抗高血压管理的药物选择之一。
(4)术中应尽量避免使用刺激交感神经系统的药物(麻黄碱、氯胺酮等)、抑制副交感神经系统的药物(阿托品等)、引起组胺释放的药物(吗啡、阿曲库铵等)、多巴胺受体拮抗药(氟哌利多、甲氧氯普胺等)。
9．五官科(眼耳鼻喉口腔)围术期高血压管理
五官科手术视野小、操作复杂。手术区域血运丰富，出血量多，手术视野易受影响。手术医师与麻醉医师共用气道，造成气道高反应多见。另外，手术时间短，要求患者绝对制动，麻醉管理特点为"麻得深、醒得快"，因此对血压要求更为严格 [ 29 ]。平稳控制血压，不仅有利于减少术中出血，保证手术安全顺利完成，也有利于减少术后并发症的发生 [ 30 , 31 ]。
(1)术前高血压的治疗
⑤需要急诊手术的患者，建议选用起效迅速、作用时间短效的静脉降压药，如尼卡地平、硝普钠、艾司洛尔、兰地洛尔、地尔硫卓等 [ 33 ]。艾司洛尔、兰地洛尔和地尔硫卓既能降低血压，还可以减慢心率，更有利于控制血压。
(2)术中高血压的控制
⑤老年单纯收缩期高血压患者麻醉诱导期可出现血压过低，应特别关注 [ 37 , 38 ]。建议选用对血流动力学影响较小的麻醉药物 [ 36 , 37 , 38 ]。
(3)术后高血压的治疗
术后出现的高血压要积极寻找诱因，进行相应处理。如疼痛和情绪紧张导致的交感神经兴奋、术中和术后大量输血补液造成的血容量增加、以及全麻患者不能耐受气管插管产生的人机对抗等，尤其是既往高血压病史和术中发生过高血压的患者，术后更易发生高血压 [ 31 ]。既往应用降压药物的患者，术后应尽早恢复用药，建议从小剂量开始，以防发生低血压。SBP>180 mmHg的患者，建议静脉给予降压药物，以利于迅速控制血压。
引用：中国心胸血管麻醉学会,北京高血压防治协会. 围术期高血压管理的指导建议[J]. 中华麻醉学杂志,2023,43:(12)：1421-1427.